Kardiologie im Rettungsdienst Teil 2
Heute: Herzrhythmusstörungen

Bevor ich selbst mit euch in dieses Thema einsteige, darf ich erst einmal etwas, bzw. jemanden ankündigen:

Für meinen heutigen Beitrag konnte ich einen Internisten aus unseren Instagram-Reihen gewinnen, ich bin sicher, die meisten von euch kennen ihn:

Ladies und Gentleman, für euch heute und ganz exklusiv:
Der liebe Johannes (@emergency_doc) von den “Pin-Up-Docs”.
Er wird mit euch den Einstieg wagen und euch etwas an die Bradykardien heran führen.

 

Fallbeispiel AV Block III°

Alarmierung: Pat. mit Schwindel & Präsynkope, weiblich, 88 Jahre

Bei Eintreffen seht ihr eine, auf den ersten Blick rüstig wirkende ältere Dame, in ihrem Sessel sitzen. Sie sieht blass aus, keine Zyanose zu erkennen, keine äußere Verletzungen, sichere Einsatzstelle.
Kein A- oder B-Problem, unter C bemerkt ihr eine regelmäßige Herzfrequenz (HF) von ca. 28/min, RR 160/96 mmHG, SpO2 97 %.
Die Dame berichtet, dass Ihr seit ca. 3 Tagen immer wieder schwindlig werde, sie sei auch schon mehrfach fast ohnmächtig geworden, allerdings nie gestürzt. Keine Doppelbilder, keine Kopfschmerzen, kein neurologisches Defizit. Fieber habe sie nicht gehabt, auch sei sie in letzter Zeit nicht krank gewesen. An Vorerkrankungen habe Sie einen Diabetes Mellitus Typ II und arteriellen Hypertonus, sonst keine Vorerkrankungen.

Dauermedikation: ASS 100 mg, Ramipril 5 mg, Bisoprolol 5 mg, Metformin 1000 mg

Ihr schreibt ein EKG und seht folgendes Bild:

Was sieht man hier ?
Viele Vorhofaktionen (grüne Pfeile) und nur einzelne, etwas verbreiterte Kammeraktionen(schwarze Pfeile), insgesamt bradykarde Herzaktion.

Diagnose ? AV Block III

Unter der Diagnose einer potenziell lebensdrohlichen Rhythmusstörung, da so ein AV-Block III schnell in einer Reanimationspflichtigkeit enden kann, entscheidet ihr euch ein NEF nachzufordern. Bis zu dessen Eintreffen verbringt ihr die Patientin in den RTW und legt einen Zugang. Der BZ wird noch kontrolliert (165 mg/dl) und die Dame ans Monitoring angeschlossen. In weiser Voraussicht klebt ihr die Defi-Patches auf die Patientin und legt einen Beatmungsbeutel bereit.

Was tut der Notarzt? Primär erstmal gar nichts, außer gut aussehen, da die Patientin kreislaufstabil ist.

Welche Therapieoptionen gibt es präklinisch ?
Sollte die Patientin kreislaufinstabil werden ist, neben der Basisreanimation nach ACLS wenn reanimationspflichtig, die erste Wahl die medikamentöse Therapie mit Adrenalin 1:100 verdünnt.
Praxistipp: 1 Ampulle in 100 ml NaCl 0,9 % auflösen und in ml-Schritten titrieren bis eine Wirkung eintritt.
Atropin ist sinnlos, weil es nur auf den Vorhof wirkt und beim AV-Block ja die Überleitung von Vorhof auf Kammer blockiert ist.
Ansonsten bleibt noch das transkutane Pacing mit eurem Defi über die Klebepatches. Hier ist eine gute Analgosedierung wichtig.

Was passiert in der Klinik?
Nach Voranmeldung auf der ITS wird die Patientin dort direkt aufgenommen, sie ist immer noch kreislaufstabil. Daher entschliesst man sich zuerst das Bisoprolol als Betablocker zu pausieren und abzuwarten ob sich hierunter der Herzschlag normalisiert. Als dies am nächsten Tag nicht der Fall ist, wird der Patientin ein permanenter Herzschrittmacher implantiert.
Der Eingriff verläuft komplikationslos, so dass die Dame zwei Tage später in gutem Allgemeinzustand wieder nach Hause entlassen werden kann.

Bei Kreislaufinstabilität hätte man die Patientin auf der Intensivstation direkt mit einem temporären Schrittmacher versorgt, den man über die Vena subclavia oder V. jugularis eingeschwemmt hätte. Zum Glück ist das selten erforderlich, da es sich um einen nicht ganz risikofreien Eingriff handelt.

Hoffentlich hat es euch gefallen !

Viele Grüße von den Pin-Up-Docs !

 

Nun sind allerdings die langsamen Herzschläge bei Weitem nicht das Einzige, was uns auf dem Rettungswagen bzw. im Rettungsdienst beunruhigen kann.
Viel öfter, nach meiner Erfahrung, sind es tatsächlich die schnellen Herzschläge, welche den Patienten und auch uns immer wieder Probleme machen.
eben frei nach dem Motto “Herzrasen kann man nicht mähen.” 😉

Eine der häufigsten Alamierungen bisher in meiner Laufbahn war “Herzrasen”.
In der Regel kommen wir zu diesen Patienten und sie beschreiben uns, dass sie ihr Herz bis zum Hals schlagen spüren oder dass es sich so anfühlt, als würde ihnen das Herz fast aus der Brust springen.
Ungefähr so, als wärt ihr aufgeregt. Oder stellt euch vor, ihr habt einen 10000m-Lauf hinter euch und erinnert euch an das Gefühl aus dem Sportunterricht von früher, wenn das Herz klopfte wie wild und sich von der Anstregung erst einmal erholen musste.
Nur sind unsere Patienten eben selten vorher 10000m gelaufen, sondern sitzen oft ruhig auf der Couch oder liegen im Bett, bis es auf einmal plötzlich in der Brust wie wild anfängt zu hämmern.
Kein schönes Gefühl und oft genau der Punkt, bei dem wir dann zum Einsatz kommen.

Mir fällt immer wieder auf, dass gerade beim Thema Tachykardien, also den schnellen Herzrythmen, die Basics auch mal vergessen werden.
Dinge wie eine Carotismassage oder ein Valsalva-Manöver oder, für die richtig Guten unter uns, sogar das modifizierte Valsalva-Manöver.

Da holt man eine ältere Dame aus einer Hausarztpraxis mit einer Tachykardie ab.
Die Worte des Hausarztes zur Patientin:
“Keine Sorge, da kommen Sie jetzt ins Krankenhaus, die verpassen ihnen mal einen ordentlichen Stromschlag und dann schlägt das Herz auch wieder normal.”
Währenddessen teilt einem die Schwester der Praxis flüsternd mit:
“Achten Sie etwas auf die Dame, Sie neigt in Krankenhäusern zu Panikattacken.”

Joa. Das diese Siutation nicht so optimal gestaltet ist, erkennt denk ich jeder von euch. Mir bleibt aber zu sagen:
Gott sei dank in meiner Laufbahn ein Einzelfall!

Halten wir kurz fest:
Eine vollkommen stabile, fast unauffällige Patientin, mit bekannten tachykarden Herzrhythmusstörungen, im EKG zusehen eine Schmalkomplex-Sinus-Tachykardie, also keine großartigen Veränderungen, sondern einfach nur eine schnelle Herzfrequenz.Die Patientin beschrieb ein Herzrasen, fühlte sich aber sonst beschwerdefrei.

Dieser Einsatz ging tatsächlich am Ende auch vollkommen ohne Strom aus.
Wir baten die Patientin im sitzen in eine leere 20ml Spritze so kräftig wie sie kann, etwa 15 Sekunden vorn gegen den Kolben zu pusten, um sie direkt danach hinzulegen und die Beine anzuheben.
Dabei beobachteten wir das EKG.
Vor dem Manöver: Herzfrequenz bei 190bpm in Ruhe
Während dem Manöver: Herzfrequenz bei 210bpm durch Anstregung und Stress
Unmittelbar nach den Manöver: Herzfrequenz bei 190bpm in Ruhe.

Spannung.
Irritierte Blicke der Patientin.
Ungläubige Gesichtsausdrücke des neuen Kollegen.
Schneidende Stille im Auto.
Immernoch all Blicke auf dem EKG.

BÄM – Herzfrequenz bei 80bpm.

Ehrlich gesagt hätte ich mein Gesicht in diesem Fall auch sehr gerne gesehen. Ich hab mir kurz Gefühlt wie jemand der durch bloßes “Handauflegen” heilt und war auch sichtlich überrascht zum ersten mal wirklich zu sehen, dass das funktioniert.

Kein Betablocker, kein Adenosin oder Amiodaron und erst recht kein Strom nötig. Einfach nur ein bisschen Anwenden der körpereignen physiologischen Möglichkeiten, hier Verminderung des venösen Rückstroms am Herzen.

Natürlich gibt es auch häufig die Tachykardien bei denen man doch mit Medikamenten rangehen muss oder eine Kardioversion unausweichlich ist. Oft bei Patienten, die wir allein in den letzten Monaten schon mehrfach wegen dieser Rhythmusstörungen in die Kliniken gefahren haben.
Man kennt sich dann schon und wenn es der Zufall will und man an eben diesem Tag wieder im Dienst ist, wenn eben dieser Patient wieder seine Tachykardie hat, dann ist es doch oft so, dass das Valsalva eigentlich nichts mehr bringt. Ablation bishin zum internen Defi, dass sind dann die Dinge, diese Patienten oftmals erwarten, aber das liegt weiter hinter unserem Wirkungsbereich der präklinischen Notfallmedizin.

Zusammenfassend kann man sagen:
In der Praxis kommen die Tachykardien meiner Ansicht nach öfter vor, als die langsame Rhythmusstörungen, also Bradykardien. Das wichtigste im Zusammenhand mit veränderten Herzfrequenzen ist aber wohl zu erfragen, was bereits bekannt ist, welche Vorerkrankunge bestehen, ob es sich vielleicht um eine Bedarfstachykardie handeln kann oder ob hier wirklich Grund zum Handeln besteht.
Gleichzeitg dann natürlich die Erwägung wie weit man initial in seinen Maßnahmen eskalieren muss, sprich, wie schlecht geht es dem Patienten?

Natürlich nichts zu vernachlässigen einer der Wichtigsten Merksätze in der Notfallmedizin:
“Je kritischer, desto Strom!”

in diesem Sinne,

bis zum nächsten mal in der nächsten Runde des präklinischen Fachrichtungskarussell!


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